Effectieve veiligheid vraagt continue aandacht

Waar mensen werken, worden fouten gemaakt. Maar de risico’s zijn in de zorg nét even anders dan bijvoorbeeld op de HR-afdeling van een bank of achter de kassa van de supermarkt. Je hoeft je maar te vergissen in de medicatie of een infuus verkeerd in te brengen en de gevolgen kunnen zelfs dodelijk zijn. “Des te belangrijker dat zorgverleners tijdens hun werk in staat gesteld worden om snel werkinstructies door te nemen”, betoogt Jan Klein, anesthesioloog en hoogleraar Patient Safety Engineering aan de TU Delft, die zelf letterlijk door schade en schande wijs werd.

Klein raakte in 2008 betrokken bij een ziekenhuiscrisis: in het Havenziekenhuis in Rotterdam waaraan hij indertijd verbonden was, liepen zeven patiënten een ernstige bacteriële infectie op via een besmet anesthesiemiddel. “Als door een wonder overleefden ze het allemaal”, vertelt hij. “Maar dat was niet onze verdienste.” Aan de basis van het incident lag een samenloop van omstandigheden: uit bezuinigingsoverwegingen was het ziekenhuis overgestapt naar grootverpakkingen Propofol. Per flesje goed voor vijf injecties in plaats van één. “Het protocol was om geopende flesjes aan het eind van de dag te vernietigen, maar er moet er één zijn blijven liggen waarin die bacterie is gaan woekeren – achteraf bleek dat in dit goedkope namaakmiddel geen bacteriegroeiremmer was verwerkt. Vervolgens is de naald – compleet onverantwoord – overgezet op een volgend flesje zodat ook de inhoud daarvan besmet raakte.”

Menselijke fout of ontwerpprobleem?

Mede naar aanleiding van deze pijnlijke episode ging Klein zich steeds meer verdiepen in en hardmaken voor patiëntveiligheid. Daarin spelen in zijn ogen naast zorgprofessionals onder andere ook technologie en heldere, werkbare protocollen een belangrijke rol. Als voorbeeld noemt hij een ander incident, niet op zijn afdeling maar helaas wel met dodelijke afloop. Daarbij bezweek een baby aan brandwonden als gevolg van een verkeerd aangesloten warmtematrasje. “Een menselijke fout, maar in de eerste plaats een ontwerpprobleem”, zegt hij. “Hoe is het mogelijk dat zo’n matras überhaupt verkeerd aangesloten kán worden? De kans is ook groot dat de zorgverlener in kwestie niet eens goed geïnstrueerd was over hoe het matrasje moest worden aangesloten. En dat hij of zij niet de tijd had om de werkinstructies nog snel door te nemen.”

Taboe doorbreken en kennis delen

Door zorgprofessionals te trainen in de apparatuur die ze gebruiken en te zorgen dat ze werkinstructies wél voorhanden hebben tijdens het werk, zijn veel fouten te vermijden, is Kleins overtuiging. Hij pleit er ook voor dat zorginstellingen veiligheidsrisico’s waar ze tegenaanlopen niet alleen in hun eigen organisatie oplossen, maar vaker onderling delen. “Het warmtematrasje dat veel te heet kan worden, is waarschijnlijk nog steeds her en der in gebruik; er is nooit naar buiten gekomen om welk type het gaat.” Zo komt hij meer voorbeelden tegen: “Bij onderzoek naar het gebruik van een elektrisch mes – waarbij we ons concentreerden op één soort galoperatie – bleek iedereen die het bediende, het anders in te stellen. Dan kan je zeggen: ‘Dat moet kunnen.’ Maar in 20 procent van de gevallen treden ernstige complicaties op. Dan gaat er toch iets stevig mis. Als we dat taboe op fouten weten te doorbreken en meer kennis en informatie landelijk delen, is veel ellende te voorkomen.”

Samen oplossingen bedenken

Kennis delen, verwacht Klein, leidt tot betere werkinstructies en protocollen. “Daarbij is het zaak zo veel mogelijk perspectieven mee te nemen, zeker ook van zorgprofessionals zelf. Zij weten het beste wat uitvoerbaar is.” Nu schieten protocollen juist op dat punt soms hun doel voorbij, geeft hij aan: “Om je strikt aan het handhygiëneprotocol te houden, zou je bijvoorbeeld tijdens een operatie 149 keer per uur je handen moeten wassen. Er zit dus iets tussen protocol en werkpraktijk.” Is dat oplosbaar? “In deze complexe wereld is het essentieel om samen met professionals op de werkvloer oplossingen te bedenken en die te vertalen naar werkinstructies. Vervolgens blijft het hard werken om dit systeem te laten leren en op basis van feedback steeds verder te verbeteren. Effectieve veiligheid in de zorg vraagt om een continu proces.”